VIDA E SAÚDE

Vida e Saúde são inseparáveis

É intuitivamente óbvio que Vida e Saúde são inseparáveis. O que interessa à Saúde deve fazer parte de qualquer conceituação de Qualidade de Vida. Principalmente para os idosos. Saúde é uma dimensão muito importante para a qualidade de vida dos idosos. Ter boa saúde é um fator determinante de boa qualidade de vida para os mais velhos. A longevidade trouxe alterações nos padrões de saúde de todos os países, com aumento da prevalência das condições crônicas, mudando, assim, o perfil de morbi-mortalidade. Nessa situação de prevalência aumentada de doenças crônicas, o principal objetivo das condutas e políticas de saúde não é mais a cura e, sim, a manutenção de boa qualidade de vida. Nos dias de hoje, os resultados das condutas e tratamentos devem ser avaliados através de variáveis subjetivas, que incorporem as percepções dos indivíduos em relação a seu bem-estar (Alleyne GAO, 2001).

Assim, a longevidade trouxe uma preocupação crescente entre os profissionais de saúde, bem como entre os leigos, de que o objetivo último da medicina e do cuidado em saúde não pode ser, simplesmente, a cura da doença e a prevenção da morte (Nordenfelt, 1994). Vários fatores têm contribuído para essa preocupação. Um muito importante é o progresso tecnológico da medicina. Muitas vezes, a tecnologia usada em Unidades de Terapia Intensiva tem possibilitado salvar, ou, pelo menos, prolongar inúmeras vidas, que, antes, sem tal tecnologia, chegariam ao fim. Mas, a vida que tem sido prolongada pode, em muitos casos, ser uma vida com muita dor e incapacidade, ou uma vida destituída de dignidade (Nordenfelt, 1994).

Devemos perguntar-nos: precisamos manter a vida a qualquer custo? “Os pacientes querem viver, não meramente sobreviver” (McDowell; Newell, 1996). A tecnologia é desejada e desejável e tem o seu lugar; quão importante tem sido, para melhorar a vida de tantos doentes. Mas, naquelas pessoas que estão vivendo o que pode ser considerado os seus últimos dias, o uso de tecnologia sofisticada, mantenedora da vida, muitas vezes coloca em risco a manutenção de uma boa qualidade de vida. Temos de garantir a boa qualidade de nossa morte.

Prover cuidado de máxima tecnologia, não significa assegurar uma vida com boa qualidade, em muitos casos. É preciso levar dignidade aos dias finais. Mais que viver a mais, as pessoas precisam e desejam ser cercadas de carinho e atenção, precisam e desejam ser amadas, precisam e desejam ser respeitadas quanto à sua autonomia e sofrer o menos possível, pois a vida tem de ser digna.

Não podemos esquecer-nos que saúde é apenas um dos aspectos da vida. Mesmo quando a integridade corporal está comprometida, a vida pode ser de ótima qualidade. Todos encontramos indivíduos que nos surpreendem com sua satisfação e alegria de viver, sua serenidade, seu senso de controle pessoal, seu estado de espírito, sua vontade de viver, sua competência comportamental, sua auto-estima, sua inserção familiar e social, sua maneira de encarar a vida, o sentido que deram às suas vidas, o significado que suas vidas representam para os outros e que, por outro lado, não estão íntegros do ponto de vista corporal (Alleyne GAO, 2001).

Mais importante, qualidade de vida se relaciona ao significado que a vida de alguém tem para os outros; uma vida de boa qualidade pode ser aquela em que há benefício para os demais. O “fazer o bem aos outros”, despretenciosamente, sem segundas intenções, melhora a vida do benfeitor, dá sentido à sua vida.

Para muitos, para ser possuidor de boa qualidade de vida, há necessidade de também possuir muitos bens materiais; quanto mais posse, melhor a qualidade de vida. É evidente que os bens materiais têm importância. Existe um patamar material mínimo, para se falar em boa qualidade de vida: seria a satisfação das necessidades mais elementares da vida humana. Alimentação, moradia, trabalho, educação, transporte, saúde, lazer, acesso a água potável, saneamento básico, respeito e dignidade são necessidades elementares. Para cada uma destas, há um nível minimamente aceitável. Abaixo dele, temos exclusão social; acima dele, cidadania.

A sociedade tem de garantir a todos os seus cidadãos um nível mínimo de vida, um padrão de vida dentro do patamar de inclusão. Amartya Sen faz-nos refletir sobre o desenvolvimento e bem-estar humanos (Crocker D, 1993): “Os bens materiais são valiosos, quando contribuem para o desenvolvimento humano; são eticamente básicos para o bem-estar e um bom padrão de vida dos seres humanos. O desenvolvimento humano não ocorre sem prosperidade material. As pessoas sequer podem ser, para não falar em ter uma boa vida ou bem-estar, se não dispõem de certos bens.

As pessoas podem sofrer de graves privações e, mesmo assim, serem cheias de alegria. Se não esperam muito da vida, podem ter enorme contentamento com quaisquer pequenas mercês que surjam para elas”. O pior é que “os muito pobres ajustam suas aspirações e desejos ao pouco que é possível”. Um prato de comida para aquele que está morrendo de fome é a melhor coisa que poderia acontecer para sua vida naquele momento. Mas, isto é boa qualidade de vida? Esmolas melhoram a vida de quem? “É evidente que pessoas abaixo dos patamares minimamente aceitáveis de inclusão social, carentes do mínimo necessário para a sobrevivência, dificilmente poderão atingir graus satisfatórios de bem-estar.” Não é impossível, mas, extremamente difícil.

Avaliações de qualidade de vida vêm sendo incorporadas às práticas do setor Saúde cada vez mais. Nos últimos trinta anos, Qualidade de Vida tem emergido como um atributo importante da investigação clínica e da formulação de políticas de saúde. Exemplo disto é a expansão de seu uso em ensaios clínicos e na avaliação do impacto das políticas implementadas. Qualidade de vida tem sido usada, para distinguir diferentes pacientes ou grupos de pacientes e avaliar intervenções terapêuticas.

Tradicionalmente, o atendimento médico era focalizado no diagnóstico e tratamento e o resultado era medido através de indicadores objetivos: morbidade e mortalidade. Nessas últimas décadas, este enfoque tem mudado e o resultado das condutas médicas tem sido avaliado, também, através de variáveis subjetivas, que incorporam as percepções dos pacientes em relação ao seu bem-estar e à sua qualidade de vida. Fala-se de vida e de qualidade! O dono da vida deve ter participação ativa na avaliação do que é melhor e mais significativo para ele; o dono da vida é quem define o padrão de qualidade.

Como o envelhecimento é uma experiência heterogênea, cada indivíduo pautará sua vida de acordo com padrões, normas, expectativas, desejos, valores e princípios diferentes. Há, assim, necessidade de instrumentos multidimensionais, sensíveis à grande variabilidade dessa população. Esses instrumentos devem considerar as especificidades dessa faixa etária, pois que, em virtude de seus valores e experiências de vida, os idosos diferem dos mais jovens. Além disso, fatores relacionados à idade afetam a saúde, dimensão importantíssima para a qualidade de vida na velhice. É também nessa fase da vida que ocorrem diversas situações sociais (aposentadoria, viuvez, dependência, perda de autonomia e de papéis sociais, diminuição da rede social de apoio e outras mais), colocando obstáculos a uma vida de melhor qualidade. Todos são fatores que aumentam a complexidade da mensuração da qualidade de vida das pessoas idosas (Paschoal, 2002).

Importância de se avaliar qualidade de vida na população idosa

“Sem dentes, sem visão, sem paladar, sem nada.”
(As you like it, Act II, Sc.2 - Shakespeare)

Fallowfield (1990), em sua importante revisão sobre qualidade de vida, cita Shakespeare, para mostrar a importância de se estudar a qualidade de vida de idosos. Apesar do quadro desanimador, através do qual o dramaturgo inglês descreve a velhice, a situação pode ser ainda pior, pois Shakespeare se deteve, apenas, na deterioração física. Fallowfield diz: “Para muitos idosos poderíamos também acrescentar: sem auto-estima, sem eficácia pessoal, sem amor, sem companhia, sem suporte social...Todos, mesmo os mais independentes, precisamos de afeto, de sermos amados, cuidados, estimados e valorizados e de termos a sensação de estarmos ligados a uma rede de comunicação e de obrigações mútuas. Sem estes suportes, muitos idosos experimentam impotência psicológica, levando a um estado de abandono e desesperança...”.

Portanto, se o estudo e a avaliação da Qualidade de Vida têm mostrado sua importância em vários segmentos e disciplinas, eles se revelam também importantes para a população idosa.

Grimley-Evans (1992), afirmando que o objetivo principal da vida humana é a busca da felicidade, argumenta que “saúde é valiosa à medida que promove felicidade; longevidade é valiosa à medida que oferece oportunidades continuadas para a felicidade”. Ele quer introduzir-nos na preocupação de transformar a sobrevida aumentada do ser humano numa etapa significativa da vida. Mas, apesar do consenso de que qualidade de vida é uma medida de resultado bastante adequada para pessoas idosas e da suposição de que elas estão mais interessadas na qualidade que no tamanho da sobrevida, ele discorda. Para ele, “essa hipótese pode ser, parcialmente, uma projeção inadequada das idéias de pessoas mais jovens, prestes a envelhecer”. Ele está preocupado com a aplicação, pura e simples, em idosos, de questionários elaborados para a população geral.

Diz mais: “algumas características da velhice tornam os idosos particularmente suscetíveis a perigos do uso acrítico de medidas de qualidade de vida”. Cita ele a perda da adaptabilidade biológica associada ao envelhecimento, com redução das reservas fisiológicas de todos os órgãos e sistemas, o que muda a capacidade de manter a homeostasia do meio interno, diferentemente do que ocorre com os jovens. Há, também, redução da adaptabilidade social, ocasionada pela aposentadoria e perda de poder aquisitivo, além do isolamento social devido à perda de familiares e amigos, reduzindo o suporte social.

Existe um desnível cultural entre jovens e velhos nas sociedades contemporâneas em constante transformação, em que os juízos e valores dos jovens podem ser estranhos aos idosos, nascidos e criados em outro contexto cultural e tecnológico; assim, os mais velhos podem não se familiarizar com conceitos e situações que os jovens enfrentam sem dificuldade.

Além disto, as sociedades ocidentais incorporaram vários preconceitos, que dificultam a vida dos idosos, como estes: a) os valores dos idosos são, necessariamente, antiquados e, dessa forma, são inferiores; b) os idosos são menos habilidosos, para fazer julgamentos e críticas; c) têm menor valor que os jovens e, por isso, precisam de menor atenção; d) a capacidade de desfrutar dos prazeres da vida diminui inevitavelmente à medida que se envelhece. O pior, continua ele, é que os próprios idosos incorporam alguns desses preconceitos e podem, muito facilmente, se subvalorizar, ou cair naquilo que eles acreditam que se espera deles. Outra característica é a enorme variabilidade do processo de envelhecimento, o que torna a heterogeneidade dos idosos maior que a dos jovens; por causa disto, para a população mais velha, haverá maiores injustiças e manuseio inapropriado, se a escolha dos cuidados se basear na média. Por fim, em razão das características citadas, os idosos são mais suscetíveis a influências ambientais imediatas (guerras, catástrofes, migração etc.).

Em seguida, Grimley-Evans levanta alguns problemas na aplicação de questionários existentes para avaliação da qualidade de vida de pessoas dessa faixa etária. Diz que se deve suspeitar de que os idosos terão mais dificuldade de trabalhar conceitos de probabilidade, ao tomar decisões, diferentemente dos jovens. Discute se isto é efeito do envelhecimento ou é efeito de coorte. De qualquer forma, pode dificultar na hora de se aplicar um questionário. Cita o trabalho de O’Connor (1989) que mostra que idosos tendem a inventar nas respostas a questionários e entrevistas, mais que jovens. Critica o uso de medidas que foram validadas em estudos de prevalência e são aplicadas em estudos de intervenção. Alerta para a tendência bem conhecida, por parte dos idosos, de avaliação otimista de seu estado de saúde e de seu bem-estar.

Levanta a dúvida do direito do pesquisador ou profissional de saúde de intervir, para melhorar uma situação, por saberem que pode ser melhorada, apesar dos idosos relatarem satisfação com aquela mesma situação. Pergunta, sem oferecer resposta: “se eles estão contentes com um estado funcional mais precário e são mais dependentes do que poderiam ser, os profissionais e todas as demais pessoas têm a obrigação de cooperar para uma melhora, que julgam ser possível?”. Termina dizendo do perigo de se chegar a uma desilusão com os instrumentos de medida inadequadamente avaliados, o que levará ao descrédito da abordagem como um todo.

Em outro estudo, Williams (1996) tece considerações semelhantes às de Grimley-Evans. Diz: “fatores, que parecem ser opcionais nos primeiros anos de vida, tornam-se críticos, na velhice, para manutenção da integridade, independência e autonomia de uma pessoa; é como se fosse uma questão de vida ou morte”. Passa a comentar alguns deles. Primeiro, diz que existem grandes diferenças individuais entre os idosos, mais que em qualquer outro grupo etário; são diferenças em quase todos os tipos de características, as físicas, mentais, psicológicas, condições de saúde e sócio-econômicas, o que torna as conclusões a respeito da qualidade da vida e do cuidado necessário altamente individualizadas.

Esse envelhecimento heterogêneo leva a duas situações-limite. Muitos idosos podem permanecer bastante saudáveis e com boa habilidade funcional até anos tardios, podendo manter estáveis suas características físicas, mentais, de personalidade e sociais; se há hábitos e estilos de vida saudáveis e na ausência de uma doença importante, haverá adaptabilidade e reserva funcional suficientes para a maioria das atividades. Por outro lado, os idosos podem adquirir incapacidades em qualquer dos domínios citados (físico, mental, psicológico, condições de saúde e sócio-econômico) e isto pode não ser passível de recuperação; as condições crônico-degenerativas, progressivamente mais prevalentes, vão levando a incapacidades, minando as reservas funcionais e levando à deterioração funcional; é verdade que adaptações podem se feitas (terapia ocupacional, p. ex.), modificações do meio-ambiente também (acessibilidade, p. ex.), além de reabilitação e uso de próteses e órteses, restaurando e compensando as perdas funcionais.

Podem continuar ativos em seu meio, contribuindo para o bem-estar de si, de sua família e da sociedade; não necessariamente se tornam um ônus, podendo assumir inúmeros papéis sociais na comunidade. Mas, podem necessitar do cuidado de outras pessoas, pois o envelhecimento funcional, inexorável e universal, aumenta a proporção, à medida que os anos passam, dos que necessitam de alguma ajuda, para desempenhar as atividades do dia-a-dia; o grau de dependência é muito variável, desde os que não precisam de nenhuma ajuda até os que são totalmente dependentes; na situação de dependência, o grande desafio é saber respeitar a individualidade e a autonomia da pessoa. É disso tudo que deriva a preocupação das pessoas idosas de terem como objetivo a manutenção de autonomia e do máximo de independência possível, em todos os domínios de sua vida.

Pelo menos em nosso país, estereótipos da velhice comprometem a possibilidade de uma qualidade de vida melhor. Em nosso meio, velhice está associada a perda, incapacidade, dependência, impotência, decrepitude, doença, desajuste social, baixos rendimentos, solidão, viuvez, cidadania de segunda classe e assim por diante; idoso é chato, rabujento, implicante, triste, demente, oneroso. Generaliza-se características de alguns idosos. Tal visão estereotipada, aliada à dificuldade de se distinguir entre envelhecimento normal e patológico, senescência e senilidade, leva à negação da velhice, ou à negligência de suas necessidades, vontades e desejos.

Ory; Cox (1994) também analisam na mesma direção, embora falando de uma sociedade mais desenvolvida como a norte-americana; afirmam que as pessoas idosas tendem a ignorar sintomas (tristeza, dor, cansaço), ou os sintomas são ignorados pelos profissionais de saúde. Mostra a nossa experiência que muitos profissionais tentam explicar os sintomas ou as queixas trazidos pelos idosos, como fazendo parte do processo natural do envelhecimento, o que leva a omissão e negligência, impedindo tratamento, reabilitação, adaptação, melhoria, cura (“isto é próprio da idade”).

Assim, os estereótipos, a confusão entre envelhecimento normal e patológico e a desatenção aos sintomas retardam ou impedem condutas e tratamentos, o que pode ter conseqüências negativas, para a vida e sua qualidade. Como exemplo, muitas idosas não se queixam de incontinência urinária, ou por vergonha, ou por acharem “normal” e se “acostumarem à urina solta”, apesar de incontinência ser causa de isolamento social e, secundariamente, de depressão. A própria depressão, extremamente prevalente entre os idosos e causa de grande sofrimento humano, é subtratada, ou, o que é pior, não diagnosticada, porque existe o preconceito de que “os idosos são um pouco tristes mesmo”.

Como procuramos demonstrar, características do envelhecimento e o contexto sócio-cultural tornam mais complicada a aferição da qualidade de vida dessa faixa etária. Fallowfield (1990), numa tentativa sintetizadora, mas que exemplifica bem essa complicação, diz que há muitos eventos vitais relacionados à idade, que provocam problemas psico-sociais; destes, “três concomitantes maiores da velhice afetam profundamente a qualidade de vida: deterioração física e mental, aposentadoria e luto”. Para Bowling (1995), aferir qualidade de vida é muito complexo e “os domínios que requerem medida entre os idosos incluem os problemas de saúde, que podem levar à incapacidade e invalidez, saúde mental, habilidade funcional, estado geral de saúde, satisfação de vida, estado de espírito, controle (autonomia) e suporte social”.

Isto mostra a enorme variedade de dimensões a serem aferidas numa avaliação de qualidade de vida de idosos. Portanto, há necessidade de instrumentos multidimensionais, que possam captar a enorme variabilidade dos diferentes grupos de idosos. Esses instrumentos devem considerar as especificidades dessa faixa etária, pois as populações idosas, em virtude de seus valores e experiências de vida, diferem dos grupos etários mais jovens; além disto, fatores relacionados à idade afetam a saúde, dimensão importantíssima para a qualidade de vida na velhice, e diversas situações sociais (aposentadoria, viuvez, dependência, perda de autonomia e de papéis sociais, dentre outras) colocam obstáculos a uma vida de melhor qualidade. Todos são fatores que aumentam a complexidade da mensuração da qualidade de vida das pessoas idosas., não podendo nos esquecer da advertência de Fletcher (1992), para quem o perigo é avaliar, apenas, “como o idoso se adapta a ser velho”.

Conceituar qualidade de vida não é tarefa das mais fáceis. Estimá-la, medi-la, compará-la, menos ainda. No entanto, devido à importância que hoje se atribui a ela, tanto para avaliação de resultados, condutas, tratamentos e políticas, quanto para avaliação de atendimento e serviços, um número muito grande de instrumentos de qualidade de vida está disponível, alguns gerais, que tentam analisar todas as dimensões da nossa vida, outros, específicos para determinados procedimentos ou patologias. Mas, poucos foram desenvolvidos tendo como alvo a população idosa. Quando há necessidade de se avaliar em idosos, aplicam-se, geralmente, instrumentos de uso universal, construídos e validados em populações de outras faixas etárias e aplicados em qualquer grupo populacional.

Dada a multidimensionalidade do constructo Qualidade de Vida na Velhice, em pesquisa recente, entrevistando 193 idosos da cidade de São Paulo, divididos em quatro grupos (A – doentes, de um ambulatório de Geriatria; B - saudáveis, pertencentes a grupos de terceira idade; C – doentes, com dificuldade de sair de casa; D - saudáveis, praticantes de atividade física regular), foram definidas oito dimensões extremamente relevantes para a qualidade de vida de idosos. São elas: Saúde Física, Capacidade Funcional/Autonomia, Psicológica, Social/Família, Econômica, Espiritualidade/Transcendência, Hábitos/Estilos de Vida e Meio Ambiente (Paschoal, 2004).

Devido às peculiaridades do envelhecimento e, em particular, da situação da velhice no Brasil, aliadas ao restrito número de instrumentos específicos para essa população, há necessidade de se construir um instrumento de avaliação de qualidade de vida de idosos brasileiros, instrumento que reflita seus anseios, desejos, expectativas, necessidades, medos, valores e princípios.

Realizar tarefa tão importante significa superar todas as dificuldades de um país em desenvolvimento, que tem problemas estruturais, organizacionais e políticos de monta e que, até três décadas atrás, se dizia “país de jovens”, mas que sofreu, nessas mesmas três décadas, um envelhecimento populacional rápido.